关于常州医保意外伤害类医疗费用基本医疗
保险基金使用的通知
一、适用范围
在我院就诊入院的常州医保参保人员在本地发生的无第三人责任的本人意外或交通事故医疗费用,以及无法确定第三人的交通事故医疗费用,在我院可直接刷卡结算。
二、支付流程
1、常州医保患者申请。患者或家属应向我院提交《常州市意外伤害类医疗费用医保基金支付知情承诺书》(见附件1)。若为交通事故类的医疗费用,须同时提供公安机关交巡警部门出具的《道路交通事故认定书》或者事故证明;其他无第三人责任的意外伤害类医疗费用,须提供相关证明人身份证复印件、联系电话等基本信息。
2、院方审核。住院结账处收取相关材料,对符合条件的,登记患者有关信息后,直接刷卡结算。每月5日前,医保办将上月意外伤害类医疗费用医保基金支付汇总信息以电子表格的形式(见附件2)从OA平台报市社保中心医保监管业务科室备案,纸质材料存档备查。
三、操作流程
患者入院3个工作日以内,填写《知情承诺书》,交通类事故需出具《事故认定书》或事故证明,连同医保卡交住院结账处,医保办每日派专人到结账处收取相关材料进行事后审核,有特殊情况及时与临床沟通。
以上通知至2016年5月开始执行 ,请收治意外伤害相关科室学习落实
常州二院医保办 2016-3-28
附件1:
常州市意外伤害类医疗费用医保基金支付知情承诺书
参保人姓名 |
| 身份证号 |
| 个人编号 |
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代理人姓名 |
| 身份证号 |
| 与参保人亲属关系 |
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参保人联系电话 |
| 代理人联系电话 |
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一、申请刷卡结算意外伤害类医疗费用的基本情况 参保人 ,于 年 月 日发生医疗费用,确定 (有/无)第三人责任,属下列第 项情形,故向常州市基本医疗保险定点医疗机构申请刷卡结算本次意外伤害医疗费用。 | |||||||||||
1、无第三人责任本人意外 | 注意事项:1、无第三人责任本人意外的,须提供相关证明人身份证复印件、联系电话等基本信息。 2、交通事故的,须同时提供公安机关交巡警部门出具的《道路交通事故认定书》或者事故证明。 | ||||||||||
交通事故 | 2、本人完全责任 | ||||||||||
3、肇事逃逸等无法确定第三人,申请先行支付 | |||||||||||
二、意外伤害发生经过:(应注明意外伤害发生时间、地点及原因等,同时按注意事项提供相关材料。) | |||||||||||
三、申请刷卡结算意外伤害类医疗费用的就诊信息: 本次意外伤害类医疗费用的就诊号(住院号): , (同意/不同意)按照常州市市本级医保待遇规定享受。 | |||||||||||
声 明 我已了解基本医疗保险基金意外伤害费用支付相关政策,对承诺书中所填的内容真实性负责,并承诺今后若有再获得第三人赔付上述医疗费用,本人要在10日内主动退还给基本医疗保险基金;若有虚报、冒领或骗取社会保险基金,愿意承担一切法律责任, 声明人(参保人或代理人)签名:(指印)
年 月 日 | |||||||||||
四、定点医疗机构审核确认:
经办人: 接诊定点医疗机构(医保办公室)(公章): 年 月 日 | |||||||||||
重要提醒:个人已经从第三人处获得医疗费用赔付的,若拒不退还,社保经办机构可从以后支付的相关待遇中扣减其应当退还数额,或者向人民法院提起诉讼。 |